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Formulaire d’adhésion 2017


Je souhaite être membre de "l’Association les amis de St Mathieu".

Mes coordonnées sont les suivantes :

- Nom, prénom
- Adresse
- Code postal
- Ville
- Email
- Téléphone
-  cotisation annuelle fixée à 10 € *
-  cotisation couple à 15 € *

A le Signature

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au président.


P.-S.

*Par chèque joint à l’ordre de "les amis de St Mathieu", à adresser : Mr le trésorier "les amis de St Mathieu" Pierre Audren 52/411 52 rue Pierre Riquet 29200 Brest


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